Наименование организации

Акт отбора образцов № ________ от ________________

Комиссия в составе:
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.

Место отбора ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвела отбор образцов для проведения испытаний на соответствие требованиям   __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отбор образцов произведен в соответствии с требованиями
__________________________________________________________________

№ 
п/п	Наименование образца
(полное наименование образца с указанием артикула (при наличии)
	Наименования
производителя
(с указанием названия фирмы, адреса, завода-изготовителя)	Количество отобранных образцов 
 (единица измерения (шт., кг, м2 и т.д.))	
1				
2				
3				
Информация об идентификации продукции (состав сырья, контактирующий слой, штриховой код, номер партии, дата изготовления, конечный срок реализации, информация о назначении, информация об упаковке образца): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия и место хранения: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи комиссии:
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.
____________  ______________________
должность                                             Ф.И.О.